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Rinitis alérgica: de los síntomas nasales al diagnóstico acertado
Natasha, una asistente sanitaria de 19 años de edad que vive en Barcelona, acude al médico de cabecera quejándose de haber tenido congestión nasal, prurito y secreción este último año. Sus síntomas persisten a lo largo del día, ocasionando considerable incomodidad y dificultades al utilizar mascarilla en el trabajo. Durante los últimos meses estivales, sus síntomas han empeorado ligeramente y ha sufrido disnea.
Descubra cómo se llegó al diagnóstico acertado de rinitis alérgica, incluidas las sensibilizaciones a alérgenos.
Historia clínica de la paciente
Historia personal
En su infancia, Natasha sufría de alergia al huevo. Sin embargo, podía tolerarlo en productos horneados.
A los 16 años, Natasha tuvo un ataque de asma cuando pasaba la noche en casa de una amiga que tenía un gato. Tras este episodio, su médico de cabecera le diagnosticó asma. En la misma visita al médico de cabecera, se advirtió por su historia clínica que había sufrido de eccema infantil, que gradualmente mejoró durante la adolescencia y que en la actualidad ha superado.
En una visita previa al dermatólogo por eccema, se diagnosticó a Natasha de dermatografismo.
Historial farmacológico
- Previamente se le prescribió beclometasona intranasal, que se discontinuó debido a una posterior epistaxis
- Actualmente toma beclometasona inhalada, 200 µg dos veces al día
- Utiliza antihistamínicos y descongestivos nasales
Observación
Durante la consulta, el médico de cabecera observó que Natasha respiraba por la boca, se frotaba la nariz y resollaba con frecuencia.
¿Cómo debería continuar el procedimiento diagnóstico de Natasha el médico de cabecera?
Sobre la base de la historia clínica de Natasha, se puede diagnosticar rinitis. El paso siguiente en el proceso diagnóstico es un examen físico, incluida la exploración del rostro y el examen interno de la nariz. A todos los pacientes con rinitis persistente se los debe evaluar para la detección de posible asma. La evaluación consiste en examen del pecho y pruebas de función pulmonar, incluida la espirometría o flujo respiratorio máximo.1
Para determinar si la rinitis de Natasha es de origen alérgico o no, se puede utilizar un análisis de IgE específica en sangre.1 En comparación con la historia clínica y el examen físico, el uso adicional de un análisis de IgE específica en sangre aumenta la certeza diagnóstica un 64 %.2*
*Basado en un estudio multicentro prospectivo de 380 niños de <6 años de edad con síntomas de eccema y/o sibilancias/asma y/o rinitis.2
Examen, investigaciones y resultados
Examen
El médico de cabecera de Natasha prosiguió el proceso diagnóstico con un examen físico. La exploración del rostro no arrojó hallazgos relevantes, pero el examen interno de la nariz reveló hipertrofia de cornetes con secreciones transparentes.
La exploración del pecho no reveló anomalías obvias, y la expansión torácica fue igual en ambos lados. La frecuencia respiratoria era de 18 respiraciones por minuto. El médico de cabecera percibió una leve sibilancia espiratoria al auscultarle los pulmones.
Investigaciones
Después, el médico de cabecera decidió solicitar un análisis de IgE específica en sangre. Basándose en los síntomas, la edad y los patrones de sensibilización de la paciente, se seleccionó el panel apropiado de alérgenos.
Debido al asma y el empeoramiento de la disnea, también se derivó a Natasha a un alergólogo para que se le realizaran pruebas de la función pulmonar.
Prueba* |
Tipo |
Los resultados de Natasha |
|---|---|---|
| Ácaros del polvo doméstico (d1) | Alérgeno completo |
31 |
| Gramíneas (g6) | Alérgeno completo |
17 |
| Abedul común (t3) | Alérgeno completo |
15 |
| Caspa de gato (e1): | Alérgeno completo |
< 0,10 |
| Alternaria alternata (m6) | Alérgeno completo |
8 |
Prueba* |
Tipo |
Los resultados de Natasha |
|---|
Prueba |
Los resultados de Natasha |
|---|---|
| Flujo inspiratorio nasal máximo | 52 l/min |
| Tasa de flujo espiratorio máximo (tasa FEM) | 310 l/min |
| Porcentaje previsto de FEV1 | 73 % |
| Óxido nítrico espirado fraccionado (FeNO) | 49 ppb |
Prueba |
Los resultados de Natasha |
|---|
Diagnóstico diferencial
¿Cuál es la razón más probable de los síntomas nasales de Natasha?
Los resultados de los análisis de IgE específica en sangre indicarán si la paciente está sensibilizada (presenta anticuerpos IgE) a alérgenos específicos. Los valores de IgE específica de ≥0,10 kUA/l indican sensibilización3 y la probabilidad de alergia aumenta con concentraciones crecientes de de IgE específica.4 Los resultados deben siempre ser interpretados conjuntamente con la historia clínica y el examen físico.1,5 Cuando los resultados de los análisis concuerdan con la historia clínica, es posible realizar un diagnóstico de rinitis alérgica.1
En el caso de Natasha, los resultados de los análisis de IgE específica muestran que está polisensibilizada, con sensibilización a los ácaros del polvo doméstico (APD), gramíneas, abedul común y alternaria alternata. Tiene niveles muy altos de IgE específica a APD, aunque —sorprendente, dada su historia clínica— los resultados demuestran que no estaba sensibilizada al epitelio de gato. Por ende, es probable que su ataque de asma durante la noche pasada fuera en casa de su amiga fuera debido a APD, más que debido al gato: punto que hubiera sido muy difícil de determinar a partir de su historia clínica únicamente.
La sensibilización de Natasha a los alérgenos estacionales (gramíneas, abedul común y alternaria alternata) puede ser la razón del empeoramiento de los síntomas nasales y la disnea durante los meses de verano, ya que su carga total de alérgenos aumentan en comparación con los meses invernales.6
Interpretar estos resultados conjuntamente con la historia clínica de la Natasha y los hallazgos de la exploración física permitió confirmar al médico de cabecera un diagnóstico de alergia mediada por IgE7; en este caso, la rinitis alérgica perenne (debido a los APD) y la rinitis alérgica estacional (debido a las gramíneas).
Tratamiento
Es imposible erradicar completamente los APD de la casa con la mera limpieza.8 Sin embargo, Natasha pudo limitar su exposición a este alérgeno con las siguientes estrategias:
- Colocar cubiertas a prueba de polvo en almohadas, colchones y somieres. Quitar y lavar las cubiertas con frecuencia.8,9
- Minimizar la cantidad de peluches en los dormitorios o ponerlos en contenedores plásticos.8
- Quitar las alfombras, cortinas y muebles tapizados (tanto como sea posible).9
- Mantener la humedad a ≤45 %.9
- Aspirar las alfombras dos veces a la semana.9
A partir de sus pruebas de la función pulmonar, la FEM y el FEV1 bajos de Natasha sugieren obstrucción del flujo aéreo intrapulmonar,10 lo cual, considerado conjuntamente con su historia clínica, es indicativo de asma.11 Presenta niveles de óxido nítrico espirado fraccionado (FeNO) altos, pero debe interpretarse este resultado con cautela ya que la presencia de rinitis alérgica puede aumentar los niveles de FeNO, incluso en ausencia de asma clínicamente manifiesta.1†
†Considere derivar a pacientes como Natasha a un alergólogo.
¿Lo sabía?
- Hasta un 90 % de los pacientes está polisensibilizado.12
- La rinitis alérgica confiere un riesgo 3,5 veces mayor de subsiguiente desarrollo de asma13 y es un marcador de un control deficiente del asma.14
*Los siguientes productos están incluidos en la gama de análisis de sangre ImmunoCAP™:
-ImmunoCAP Allergen d1, Ácaros del polvo doméstico
-ImmunoCAP Allergen g6, Gramíneas
-ImmunoCAP Allergen t3, Abedul común
-ImmunoCAP Allergen e1, Caspa de gato
-ImmunoCAP Allergen m6, Alternaria alternata
BD: dos veces al día; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; IgE: inmunoglobulina E; kUA/l: kilo unidades de alérgeno específico por litro
Las personas, lugares y eventos ilustrados en estos estudios clínicos, así como las fotografías, no representan a pacientes reales, ni guardan vinculación alguna con Thermo Fisher Scientific.
Bibliografía
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- Ciprandi G, Alesina R et al. Characteristics of patients with allergic polysensitization: the POLISMAIL study. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2008;40(3):77-83
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