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Rinite allergica: dai sintomi nasali a una diagnosi accurata
Natasha, un'ausiliaria socio assistenziale di 19 anni residente a Milano, si reca dal proprio Medico con sintomi di congestione nasale, prurito e secrezioni nasali presenti da più di un anno. I sintomi persistono per tutto il giorno, provocandole un notevole disagio e difficoltà quando indossa la mascherina al lavoro. Negli ultimi mesi estivi, i sintomi sono lievemente peggiorati e ha sofferto di respiro affannoso.
Scopri come è stata raggiunta una diagnosi accurata di rinite allergica, comprese le sensibilizzazioni agli allergeni.
Anamnesi del paziente
Anamnesi personale
Da bambina, Natasha ha sofferto di allergia alle uova, ma ora ne tollera la presenza nei prodotti da forno.
All’età di 16 anni, Natasha ha avuto un attacco asmatico quando ha dormito a casa di un'amica che aveva un gatto. In seguito, il Medico le ha diagnosticato l'asma. Nel corso della stessa visita, nella cartella medica è stato riportato che da bambina era stata affetta da eczema infantile, che era migliorato progressivamente durante l'adolescenza e al momento era quasi sparito.
In una visita dermatologica precedente riguardo all'eczema, le era stata fatta una diagnosi di dermografismo.
Anamnesi farmacologica
- Prescrizione precedente di beclometasone intranasale, interrotto a seguito di successiva epistassi
- Attuale assunzione di beclometasone inalatorio, 200 mcg BID
- Uso di antistaminici intranasali e decongestionanti nasali
Osservazione
Durante la visita, il Medico ha osservato che Natasha spesso tira su con il naso, si sfrega il naso e respira con la bocca.
Come deve proseguire il percorso diagnostico del Medico di Natasha?
L'anamnesi clinica di Natasha consente di porre una diagnosi di rinite. La fase successiva del procedimento diagnostico consiste nell'esame obiettivo, inclusa l'ispezione del viso e della parte interna del naso. È necessario verificare un’eventuale presenza di asma in tutti i pazienti con rinite persistente; questo comporta un esame toracico e test di funzionalità polmonare, tra cui la spirometria e il picco di flusso.1
Per determinare se la rinite di Natasha è di origine allergica o meno, è necessario effettuare un test ematico delle IgE specifiche o un test cutaneo (SPT). Nel caso di Natasha, però, i test cutanei sono controindicati, a causa della presenza di dermografismo documentato, ed è perciò più indicato effettuare un test ematico delle IgE specifiche.1 Affiancare all’anamnesi clinica e all’esame obiettivo l'utilizzo di un test ematico delle IgE specifiche incrementa la certezza diagnostica del 64%.2*
*Basato su uno studio multicentrico prospettico di 380 bambini di <6 anni con sintomi di eczema e/o respiro sibilante/asma e/o rinite.2
Esami, indagini e risultati
Esami
Il Medico di Natasha prosegue il procedimento diagnostico eseguendo l'esame obiettivo. L'ispezione del viso non presenta anomalie, ma l'esame della parte interna del naso rivela un’ipertrofia dei turbinati con secrezioni chiare.
L'esame toracico di Natasha non rivela nulla di anomalo, e l'espansione degli emitoraci è simmetrica. La frequenza respiratoria è di 18 atti al minuto e nell'auscultazione polmonare il Medico rileva un lieve sibilo.
Indagini
Il Medico decide poi di sottoporla a test ematico delle IgE specifiche. In base ai sintomi, all'età e ai pattern di sensibilizzazione di Natasha, è stato selezionato il pannello di allergeni più adatto a lei.
A causa della presenza di asma e del peggioramento del respiro affannoso, Natasha viene inviata da uno Specialista Allergologo per essere sottoposta a test di funzionalità polmonare.
Test* |
Tipo |
I risultati di Natasha |
|---|---|---|
| Acari della polvere (d1) | Allergene intero |
31 |
| Coda di topo (g6) | Allergene intero |
17 |
| Betulla (t3) | Allergene intero |
15 |
| Epitelio di gatto (e1) | Allergene intero |
< 0.10 |
| Alternaria alternata (m6) | Allergene intero |
8 |
| Artemisia (w6) | Allergene intero |
< 0,10 |
| Forfora di cane (e5) | Allergene intero |
< 0,10 |
| Aspergillus fumigatus (m3) | Allergene intero |
< 0,10 |
Test* |
Tipo |
I risultati di Natasha |
|---|
Test |
I risultati di Natasha |
|---|---|
| Picco di flusso inspiratorio nasale | 52 L/min |
| Picco di flusso espiratorio (PEFR) | 310 L/min |
| Percentuale del FEV1 predetto |
73 percento |
| Frazione di ossido nitrico esalato (FeNO) |
49 ppb |
Test |
I risultati di Natasha |
|---|
Diagnosi differenziale
Qual è la ragione più probabile dei sintomi nasali di Natasha?
I risultati del test delle IgE specifiche indicheranno se la paziente è sensibilizzata a specifici allergeni (ha anticorpi IgE). I valori delle IgE specifiche ≥0,10 kUA/L indicano la sensibilizzazione,3 e la probabilità di allergia aumenta quanto più alta è la concentrazione degli anticorpi delle IgE specifiche.4 I risultati andranno interpretati congiuntamente all’anamnesi clinica e all’esame obiettivo.1,5 Quando i risultati del test concordano con l’anamnesi clinica, si può fare una diagnosi di rinite allergica.1
Nel caso di Natasha, i risultati del test delle IgE specifiche mostrano la presenza di una polisensibilizzazione, con sensibilizzazioni ad acari della polvere (HDM), coda di topo, betulla e alternaria alternata. La paziente presenta alti livelli di IgE specifiche per HDM, ma – cosa che forse può sorprendere, data la storia clinica – nessuna sensibilizzazione all’epitelio del gatto. Pertanto, è probabile che l'attacco d'asma che si è presentato quando ha dormito a casa dell’amica è stato causato dagli acari della polvere e non dal gatto, un punto che difficilmente si poteva verificare tenendo conto solamente dell'anamnesi.
La sensibilizzazione di Natasha agli allergeni stagionali (coda di topo, betulla e alternaria alternata) può essere la ragione del peggioramento dei sintomi nasali e del respiro affannoso nei mesi estivi, in quanto d’estate il carico totale di allergeni aumenta rispetto ai mesi invernali.6
L'interpretazione di questi risultati congiuntamente all’anamnesi clinica e all’esame obiettivo di Natasha ha permesso al Medico di confermare la diagnosi di allergia IgE-mediata7: in questo caso, rinite allergica perenne (causata da HDM) e rinite allergica stagionale (causata dalla coda di topo).
Gestione
Le pulizie domestiche non consentono di rimuovere completamente gli acari della polvere;8 tuttavia, Natasha può limitare l'esposizione agli HDM usando le seguenti strategie:
- Usare copricuscini o coprimaterassi antipolvere. Rimuovere e lavare spesso federe e fodere.8,9
- Ridurre al minimo il numero di peluche nella camera da letto, o riporli in contenitori di plastica.8
- Rimuovere (quanto più possibile) tappeti/moquette, tende e tappezzeria.9
- Mantenere l'umidità a ≤45%.9
- Passare l'aspirapolvere su tappeti/moquette due volte alla settimana.9
I bassi valori di PEFR e FEV1 nei test di funzionalità polmonare di Natasha suggeriscono un’ostruzione delle vie aeree intrapolmonari,10 la quale, valutata insieme alla storia clinica, indica la presenza di asma.11 I livelli di FeNO sono alti, tuttavia è necessario essere cauti nell'interpretazione dei risultati, in quanto in presenza di rinite allergica i valori di FeNO possono essere elevati, anche in assenza di asma palese e clinico.1†
†Può essere opportuno inviare a consulto pazienti come Natasha presso uno Specialista Allergologo.
Lo sapevi?
- Fino al 90% dei pazienti allergici è polisensibile.12
- La rinite allergica conferisce un rischio 3,5 volte maggiore di sviluppare successivamente l'asma13, ed è un marker indicativo di uno scarso controllo dell’asma.14
*I seguenti prodotti sono inclusi nel portfolio dei test ematici ImmunoCAP™:
-ImmunoCAP Allergen d1, Acari della polvere
-ImmunoCAP Allergene g6, Coda di topo
-ImmunoCAP Allergen t3, Betulla
-ImmunoCAP Allergene e1, Epitelio di gatto
-ImmunoCAP Allergene m6, Alternaria alternata
-ImmunoCAP Allergene w6, Artemisia
-ImmunoCAP Allergene e5, Forfora di cane
-ImmunoCAP Allergene m3, Aspergillus fumigatus
BID (bis in die): due volte al giorno; FEV1 (forced expiratory volume in 1 second): massimo volume espirato in 1 secondo; IgE: immunoglobulina E; kUA/L: kilo-unità allergene-specifiche per litro
Le persone, i luoghi e gli eventi riportati nelle immagini e in questi casi clinici non rappresentano pazienti reali, né sono collegati in alcun modo a Thermo Fisher Scientific.
Riferimenti
- Scadding G K, Scadding G W. Diagnosing allergic rhinitis. Immunol Allergy Clin North Am 2016;36(2):249-260
- Niggemann B, Nilsson M, Friedrichs F. Paediatric allergy diagnosis in primary care is improved by in vitro allergen-specific IgE testing. Pediatr Allergy Immunol 2008;19(4):325-331
- Popescu F D, Vieru M. Precision medicine allergy immunoassay methods for assessing immunoglobulin E sensitization to aeroallergen molecules. World J Methodol 2018;8(3):17-36
- Soderstrom L, Kober A et al. A further evaluation of the clinical use of specific IgE antibody testing in allergic diseases. Allergy 2003;58(9):921-928
- Bousquet J, Anto J M et al. Allergic rhinitis. Nat Rev Dis Primers 2020;6(1):95
- Matricardi P M, Kleine-Tebbe J et al. EAACI molecular allergology user's guide. Pediatr Allergy Immunol 2016;27 Suppl 23:1-250
- Siles R I, Hsieh F H. Allergy blood testing: a practical guide for clinicians. Cleve Clin J Med 2011;78(9):585-592
- American College of Allergy A I. Environmental trigger avoidance. Available at: https://acaai.org/allergies/allergy-treatment/environmental-trigger-avoidance. Accessed March 2022
- Wilson J M, Platts-Mills T A. Home environmental interventions for house dust mite. J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6(1):1-7
- Pellegrino R, Viegi G et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26(5):948-968
- Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Available at: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf. Accessed March 2022
- Ciprandi G, Alesina R et al. Characteristics of patients with allergic polysensitization: the POLISMAIL study. Eur Ann Allergy Clin Immunol 2008;40(3):77-83
- Shaaban R, Zureik M et al. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008;372(9643):1049-1057
- Thomas M. Allergic rhinitis: evidence for impact on asthma. BMC Pulm Med 2006;6 Suppl 1:S4