Diagnóstico de alergia a la leche de vaca:
su guía paso a paso

La alergia a la leche de vaca (ALV) es la causa principal de alergia alimentaria en los niños menores de 3 años, pero puede diagnosticarse en pacientes de cualquier edad. Debido a que los síntomas de ALV se superponen con aquellos de otros trastornos gastrointestinales, un proceso diagnóstico adecuado es crucial a la hora de evitar un infradiagnóstico o un sobrediagnóstico, y para minimizar así la carga sanitaria sobre el paciente y su familia.¹

Consulte esta guía basada en la evidencia científica para conocer cómo diagnosticar con precisión la ALV en la práctica clínica.

PASOS 1-2: ATENCIÓN PRIMARIA

1. Historia clínica y exploración física

Los síntomas de ALV pueden ser diversos y de intensidad variable, y pueden implicar a diferentes órganos, pero con mayor frecuencia a la piel y a los tractos respiratorio y gastrointestinal. La implicación de ≥2 órganos aumenta la probabilidad de ALV.¹

Debe diferenciarse entre reacciones inmediatas y retardadas. No obstante, las combinaciones de ambos tipos de reacción pueden estar presentes en el mismo paciente.¹

Reacciones inmediatas: ocurren tras pocos minutos y hasta 2 horas después de la ingestión del alérgeno y es más probable que estas sean mediadas por IgE.¹
Reacciones retardadas: se manifiestan hasta transcurridas 48 horas a partir de la ingestión.¹

Si alguno de los siguientes signos o síntomas se presenta en niños o lactantes, y este no puede ser explicado por ninguna otra causa, debe considerarse la ALV como diagnóstico potencial:¹

Cutáneos: urticaria, angioedema, exacerbación de la dermatitis atópica
Gastrointestinal: disfagia, reflujo gastroesofágico, cólicos, dolor abdominal, vómitos, anorexia, diarrea, sangre en las heces, estreñimiento, anemia ferropénica
Respiratorios: rinorrea, sibilancias, tos crónica, dificultad para respirar
Generales: anafilaxia, síntomas similares al choque anafiláctico,* retraso del crecimiento

*La anafilaxia o los síntomas similares al choque anafiláctico constituyen indicaciones claras para la derivación a un alergólogo.

2. Pruebas de laboratorio tales como los análisis de IgE específica en sangre

Si la historia clínica del paciente indica una alergia mediada por IgE, los análisis de IgE específica en sangre pueden contribuir en el proceso de diagnóstico.^2,3 Los análisis de IgE específica en sangre pueden efectuarse a cualquier edad y utilizan ensayos validados para cuantificar en suero los niveles de IgE específica frente al alérgeno.² En primer lugar, debe llevarse a cabo una prueba para determinar la cantidad de IgE específica frente al alérgeno completo (leche de vaca).³

Interpretación de los resultados del análisis de IgE específica frente a un alérgeno completo¹

Los resultados siempre deben interpretarse en el contexto de la historia clínica del paciente.
La presencia de una respuesta mediada por IgE específica frente a la leche de vaca indica una sensibilización a la leche de vaca y un proceso inmunológico asociado.
Cuanto más elevado es el título del anticuerpo, mayor es la probabilidad de tener ALV y que esta alergia sea persistente.
Los niños con manifestaciones gastrointestinales de ALV tienen más probabilidad de tener resultados negativos que aquellos con manifestaciones cutáneas, pero un resultado negativo de la prueba no excluye la ALV.

Las pruebas de alérgenos completos predicen la probabilidad de ALV, pero no predicen la reactividad a la leche horneada. Tras realizar pruebas para determinar una respuesta de tipo IgE específica frente al alérgeno completo, las pruebas de componentes de la leche de vaca pueden ayudar a evaluar la reactividad frente a los productos horneados y proporcionar más información sobre la probabilidad de persistencia de la alergia.³

Una evaluación de las respuestas IgE mediadas a los siguientes componentes (proteínas) puede contribuir a precisar el diagnóstico y guiar el tratamiento de los pacientes con ALV:³*

Alfa lactoalbúmina (f76 / nBos d 4)
Beta lactoglobulina (f77 / nBos d 5)
Albúmina sérica bovina (e204 / nBos d 6)
Caseína (f78 / nBos d 8)

Puesto que las caseínas son más resistentes a la desnaturalización térmica que otros componentes, es probable que los pacientes con niveles altos de IgE específica a la caseína reaccionen a la leche horneada. Por ende, dichos pacientes deben evitar consumir leche en todas sus formas. Los pacientes que presenten resultados negativos para la IgE específica a la caseína pueden ser capaces de tolerar leche debidamente calentada; por ejemplo, en productos horneados.³

Un 70-80 % de los niños con ALV no reacciona a la leche presente en los productos horneados.³
Para identificar a estos pacientes, considere utilizar análisis de sangre de componentes de alérgenos.³

PASOS 3-6: ATENCIÓN ESPECIALIZADA

3. Dieta de eliminación a efectos de diagnóstico

Si existen síntomas relevantes y probabilidad de ALV, debe iniciarse una dieta de eliminación a efectos de diagnóstico. La leche de vaca debe ser excluida de manera estricta de la dieta del paciente (o, si este fuera lactante, de la dieta de la madre) durante un período limitado.¹

La duración de la dieta de eliminación debe ser tan breve como sea posible, pero tiene que durar lo suficiente como para juzgar si los síntomas clínicos se resuelven o se estabilizan. La duración necesaria puede ser:¹

3-5 días en pacientes con reacciones inmediatas
1-2 semanas en pacientes con reacciones retardadas
2-4 semanas en pacientes específicos (por ejemplo, los pacientes con diarrea crónica o con retraso del crecimiento)

Si no se advierte una mejora de los síntomas, la ALV es improbable. No obstante, puede haber excepciones, especialmente en los casos de sensibilizaciones múltiples. Antes de excluir la ALV, los lactantes con síntomas gastrointestinales significativos que no mejoren utilizando una fórmula hidrolizada o de soja, pueden mejorar si se intenta el uso de una fórmula basada en aminoácidos.¹

4. Provocación oral con alimentos

Si los síntomas mejoran significativamente durante la dieta de eliminación a efectos de diagnóstico, debe confirmarse el diagnóstico de ALV por medio de una prueba de provocación oral (POA) realizada bajo supervisión médica.¹

En los casos de reacción inmediata/manifiesta a la leche de vaca y un análisis de IgE especifica en sangre frente al alérgeno completo con resultado positivo, la leche de vaca deberá ser totalmente excluida de la dieta (véase el paso 5) y podrá omitirse la POA. La leche de vaca debe ser excluida de la dieta durante al menos 1 año antes de que un especialista pueda considerar la prueba de provocación oral.¹

Si es evidente una reacción inmediata a la leche de vaca, pero el resultado del análisis de IgE específica en sangre frente al alérgeno completo es negativo, deberá efectuarse la POA en un hospital bajo estricta supervisión médica.¹

5. Exclusión estricta de la leche de vaca de la dieta

La exclusión estricta de la leche de vaca es la estrategia más segura en el tratamiento de la ALV. La leche de vaca debe ser eliminada de la dieta de los pacientes con:¹

Un diagnóstico de ALV confirmado por una POA
Un antecedente de reacción anafiláctica/inmediata y manifiesta a la leche de vaca y un análisis de IgE especifica en sangre frente al alérgeno completo con resultado positivo

En base a los resultados de los análisis de sangre basados en componentes, puede valorarse la tolerancia a la leche adecuadamente cocida (horneada). La inclusión en la dieta de productos horneados que contengan leche de vaca puede acelerar el desarrollo de tolerancia a la leche cruda.³

6. Reevaluación a los 6-12 meses

Se deberá reevaluar al paciente pasados los 6-12 meses para evitar continuar con la dieta de exclusión restrictiva de la leche de vaca durante un lapso innecesariamente largo.^1,3 Los beneficios nutricionales de la leche de vaca son bien conocidos, y la restricción de la ingesta de este alimento, especialmente en la niñez, puede dar como resultado un retraso en el crecimiento.¹ Se recomienda realizar periódicamente reevaluaciones con análisis de laboratorio y provocación oral con alimentos.³

*Los siguientes productos están incluidos en la gama de análisis de sangre ImmunoCAP™:
- ImmunoCAP Allergen f76, Componente alergénico nBos d 4 Alfa lactoalbúmina, Leche
- ImmunoCAP Allergen f77, Componente alergénico nBos d 5 Beta lactoglobulina, Leche
- ImmunoCAP Allergen e204, Componente alergénico nBos d 6 Albúmina sérica bovina, Leche
- ImmunoCAP Allergen f78, Componente alergénico nBos d 8 Caseína, Leche

IgE: inmunoglobulina E

Consulte un algoritmo sobre la determinación de IgE específica a extracto de leche y sus componentes en casos de ALV

Bibliografía

Koletzko S, Niggemann B et al. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55(2):221-229
Eigenmann P A, Atanaskovic-Markovic M et al. Testing children for allergies: why, how, who and when: an updated statement of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Section on Pediatrics and the EAACI-Clemens von Pirquet Foundation. Pediatr Allergy Immunol 2013;24(2):195-209
Matricardi P M, Kleine-Tebbe J et al. EAACI molecular allergology user's guide. Pediatr Allergy Immunol 2016;27 Suppl 23:1-250

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