Diagnostic des allergies au lait de vache :
un guide par étapes

L’allergie au lait de vache (ALV) est la première cause d’allergie alimentaire chez les enfants de moins de 3 ans mais elle peut être diagnostiquée chez des patients de tous âges. Comme les symptômes de l’ALV peuvent se confondre avec ceux d’autres affections gastro-intestinales, il est essentiel de procéder à un bilan diagnostique approprié afin d’éviter un sur- ou un sous-diagnostic, et de minimiser ainsi la charge représentée par ce problème de santé pour les patients et leurs familles.¹

Lisez ce guide étayé scientifiquement pour apprendre comment diagnostiquer précisément les ALV en pratique clinique.

ÉTAPES 1-2 : EN PREMIER RECOURS

1. Histoire clinique et examen physique

Les symptômes d’une ALV peuvent être divers et d'intensité variable, et concerner un grand nombre de systèmes d’organes, mais ils touchent le plus fréquemment la peau et les voies gastro-intestinales et respiratoires. L'atteinte de 2 systèmes ou plus augmente la probabilité d’une ALV.¹

Il convient de distinguer les réactions immédiates et les réactions retardées ; toutefois, des combinaisons de ces deux types de réactions peuvent être présentes chez un patient.¹

Réactions immédiates : elles surviennent dans un délai de quelques minutes jusqu’à 2 heures après l’ingestion de l’allergène, et sont plus susceptibles d’être médiées par les IgE.¹
Réactions retardées : elles se manifestent jusqu’à 48 heures après l’ingestion.¹

Si l’un quelconque des signes ou symptômes suivants survient chez un nourrisson ou un enfant, et qu’il ne peut pas être expliqué par une autre cause, un diagnostic potentiel d’ALV peut être envisagé :¹

Cutanés : urticaire, angio-œdème, aggravation d'une dermatite atopique
Gastro-intestinaux : dysphagie, reflux gastro-œsophagien, coliques, douleurs abdominales, vomissements, anorexie, diarrhées, selles sanguinolentes, constipation, anémie ferriprive
Respiratoires : rhinorrhée, respiration sifflante, toux chronique, difficulté à respirer
Généraux : anaphylaxie, symptômes de type choc,* retard de croissance staturo-pondérale

*L’anaphylaxie ou les symptômes de type choc sont des indications claires en faveur d’une orientation vers un allergologue.

2. Analyses biologiques telles que les dosages d’IgE spécifiques

Si l’histoire du patient indique la présence d’une allergie médiée par les IgE, les dosages d’IgE spécifiques peuvent aider à établir le diagnostic.^2,3 Les dosages d’IgE spécifiques peuvent être réalisés à tout âge et s’appuient sur des tests validés pour quantifier les IgE spécifiques d’allergènes dans le sérum.² Il convient tout d’abord de réaliser un test d’IgE spécifiques vis à vis de l’extrait allergénique (lait de vache).³

Interprétation des résultats du dosage d’IgE spécifiques de l’extrait allergénique¹

Les résultats doivent toujours être interprétés dans le contexte de l’histoire clinique du patient.
La présence d’une réponse IgE spécifiques au lait de vache indique la présence d’une sensibilisation au lait de vache associée à un processus immunologique médié par les IgE.
Plus le titre d’anticorps est élevé, plus la probabilité de présenter une ALV et une allergie persistante est grande.
Les enfants présentant des manifestations gastro-intestinales d’une ALV sont plus susceptibles d’avoir des résultats négatifs que ceux ayant des manifestations cutanées, mais un résultat négatif au test ne permet pas d’écarter la possibilité d’une ALV.

Les tests d’extraits allergéniques permettent de prédire la probabilité d’une ALV, mais pas d’une réactivité au lait cuit. Après avoir évalué une réponse IgE spécifiques à l’extrait allergénique, les tests d’allergènes moléculaires du lait de vache peuvent permettre d’évaluer la réactivité aux aliments cuits et offrir un complément d’information sur la probabilité de persistance de l’allergie.³

L’évaluation des réponses IgE spécifiques aux allergènes moléculaires suivants (protéines) pourrait aider à poser le diagnostic et orienter la prise en charge des patients présentant une ALV :³*

Alpha-lactalbumine (f76 / nBos d 4)
Bêta-lactoglobuline (f77 / nBos d 5)
Albumine sérique bovine (e204 / nBos d 6)
Caséine (f78 / nBos d 8)

Comme les caséines sont plus résistantes à la dénaturation thermique que les autres allergènes du lait, les patients présentant des concentrations élevées d’IgE spécifiques de la caséine sont susceptibles de faire une réaction au lait cuit. Ces patients doivent par conséquent éviter de consommer du lait sous toutes ses formes. Les patients dont les tests d’IgE spécifiques de la caséine sont négatifs peuvent être en mesure de tolérer le lait chauffé longuement, par exemple dans les gâteaux.³

70 à 80 pour cent des enfants présentant une ALV ne réagissent pas au lait contenu dans les produits cuits.³
Appuyez-vous sur les tests sanguins d’allergènes moléculaires pour identifier ces patients.³

ÉTAPES 3-6 : EN DEUXIÈME RECOURS

3. Régime d’épreuve sans lait

En présence de symptômes pertinents et si une ALV est probable, il convient d’instaurer un régime d’épreuve. Le lait de vache devra être strictement exclu de l’alimentation du patient (ou de l’alimentation de la mère en cas d’allaitement) pendant une période limitée.¹

La durée du régime d’épreuve doit être aussi courte que possible tout en étant assez longue pour pouvoir juger si les symptômes cliniques disparaissent ou se stabilisent. La durée requise peut être de :¹

3 à 5 jours chez les patients présentant des réactions immédiates
1 à 2 semaines chez les patients présentant des réactions retardées
2 à 4 semaines chez certains autres patients (par ex., ceux souffrant de diarrhées chroniques ou présentant un retard de croissance staturo-pondérale)

Si aucune amélioration des symptômes n'est constatée, il est peu probable qu’il s'agisse d’une ALV. Il peut toutefois y avoir des exceptions, en particulier en cas de sensibilisations multiples. Chez les nourrissons présentant des symptômes gastro-intestinaux significatifs et dont l’état ne s’améliore pas à l’aide d’une formule hydrolysée ou à base de soja, il pourrait être bénéfique d’essayer une formule à base d’acides aminés avant d’écarter la possibilité d’une ALV.¹

4. Test de provocation orale

S’il y a amélioration notable des symptômes pendant le régime d’épreuve sans lait, le diagnostic d’ALV doit être confirmé au moyen d’un test de provocation orale (TPO) standardisé sous surveillance médicale.¹

En cas de réaction immédiate claire / anaphylactique au lait de vache et après un résultat positif au dosage d’IgE spécifiques de l’extrait allergénique, le lait de vache doit être strictement éliminé de l’alimentation (voir étape 5) et le TPO peut être omis. Le lait de vache doit être éliminé de l’alimentation pendant au moins 1 an avant qu’un test de provocation par voie orale aux aliments ne soit envisagé par un spécialiste.¹

Si une réaction immédiate au lait de vache est apparente mais que le dosage d’IgE spécifiques de l’extrait allergénique est négatif, un TPO devra être pratiqué à l’hôpital sous surveillance médicale stricte.¹

5. Exclusion stricte du lait de vache de l’alimentation

L’élimination stricte du lait de vache de l’alimentation représente la stratégie la plus sûre dans la prise en charge de l’ALV. Le lait de vache doit être éliminé de l’alimentation des patients qui présentent :¹

Un diagnostic d’ALV confirmé par un TPO, ou
Des antécédents de réaction immédiate claire / anaphylactique au lait de vache, et un résultat positif au dosage d’IgE spécifiques de l’extrait allergénique

Selon les résultats des tests sanguins d’allergènes moléculaires, les patients peuvent être en mesure de tolérer le lait ultra chauffé (cuit). L’inclusion alimentaire de produits cuits contenant du lait de vache peut accélérer le développement d’une tolérance au lait de vache non chauffé.³

6. Réévaluation à 6-12 mois

Il convient de réévaluer les patients après environ 6 à 12 mois pour éviter de poursuivre le régime d’exclusion du lait de vache pendant plus longtemps que nécessaire.^1,3 Les bénéfices nutritionnels du lait de vache sont bien connus, et les restrictions sur sa consommation, en particulier pendant l’enfance, peuvent donner lieu à un retard de croissance.¹ Il est recommandé de procéder à des réévaluations périodiques avec des analyses biologiques et des tests de provocation orale aux aliments.³

*Les produits suivants sont inclus dans la gamme de tests sanguins ImmunoCAP™ :
- ImmunoCAP Allergen f76, Composant allergène nBos d 4 Alpha-lactalbumine, Lait
- ImmunoCAP Allergen f77, Composant allergène nBos d 5 bêta-lactoglobuline, Lait
- ImmunoCAP Allergen e204, Composant allergène nBos d 6 Sérum albumine bovine, Lait
- ImmunoCAP Allergen f78, Composant allergène nBos d 8 Caséine, Lait

IgE : immunoglobuline E

Consulter un algorithme sur l’utilisation des tests d’extraits allergéniques et des tests d’allergènes moléculaires en cas de suspicion d’une ALV

Références

Koletzko S, Niggemann B et al. Diagnostic approach and management of cow's-milk protein allergy in infants and children: ESPGHAN GI Committee practical guidelines. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;55(2):221-229
Eigenmann P A, Atanaskovic-Markovic M et al. Testing children for allergies: why, how, who and when: an updated statement of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) Section on Pediatrics and the EAACI-Clemens von Pirquet Foundation. Pediatr Allergy Immunol 2013;24(2):195-209
Matricardi P M, Kleine-Tebbe J et al. EAACI molecular allergology user's guide. Pediatr Allergy Immunol 2016;27 Suppl 23:1-250

Diagnostic des allergies au lait de vache : un guide par étapes